Permulir Permohonan Konsultasi tatap muka /Pendampingan

Nomor whatsApp Bapak Marzuki 081284899717

Nama lengkap sesuai KTP /Paspor

Nama panggilan

Usia

Jenis kelamin

Agama

Warga negara

Suku

Nomor WhatsApp

Email ( kalau ada )

Pengajuan konsultasi bersama pengacara bernama : ( Cantumkan nama Pengacara /Consultant, jika ditujukan ke Pengacara /Consultant tertentu /Kosongkan jika tidak ada )

Konsultasi pada perkara /bidang

Status konsultasi ( SKTM/ Berbayar )

Biaya Konsultasi ( Tulis nominalnya, jika yang berbayar

Tarnsportasi ( Tulis jika diperlukan )

Akomodasi ( Tulis, jika diperlukan

Honorarium pengacara ( Tulis, jika ada

Sejumlah biaya, silahkan ditransfer ke account BCA nomor 5735227332 a.n Marzuki

Rekomendasi /Refrensi dari ( Tulis, jika ada )

Informasi lain, tulis dikolom berikut