Formulir permohonan Bantuan Hukum

Nama lengkap

Nama panggilan

Nomor KTP /Pasport

Tempat lahir

Tanggal, bulan, tahun lahir

Nomor telepon

Email ( Jika ada )

Perkara hukum

Wilayah kejadian perkara

Tanggal Kejadian perkara

Status perkara

Pengacara yang akan membatu ( Tulis jika mengetahui nama pengacara tertentu )

Informasi lainnya, tulis di bawah ini

Catatan : Apabila dalam waktu 1 X 24 Jam tidak ada jawaban, silahkan konfirmasi melalui whatsApp ke : +6282111563485